最高人民法院办公厅关于印发《人民法院国家赔偿案件文书样式》的通知 |
| （法办发[2012]11号） |
| 各省、自治区、直辖市高级人民法院，解放军军事法院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院： |
| 《人民法院国家赔偿案件文书样式》（以下简称《样式》）已经最高人民法院审判委员会第1554次会议讨论通过，现予印发，并就有关学习贯彻事项通知如下： |
| 一、要深刻领会修订和印发《样式》的重要意义。修订和印发《样式》是人民法院贯彻修改后国家赔偿法的一项重要举措，是推动国家赔偿工作自身发展的迫切需要。是满足人民群众日益增长的司法需求的客观要求。国家赔偿案件文书作为人民法院处理国家赔偿案件的载体，样式统一对于规范国家赔偿案件的处理，保护公民、法人和其他组织的合法权益，树立司法工作形象，具有重要意义。 |
| 二、要认真组织国家赔偿审判人员学习贯彻《样式》，尽快实现国家赔偿案件文书规范化。《样式》专业性强，内容丰富，既是国家赔偿审判人员制作裁判文书的规范，也是指导赔偿请求人申请国家赔偿的文书样本。各级人民法院要集中时间，在本辖区内以各种形式组织学习培训，使每一位审判人员能够深刻领会、准确运用，确保《样式》的顺利贯彻执行。 |
| 三、要以《样式》的印发为契机，规范国家赔偿案件文书的制作，加强文书的裁判说理，提高国家赔偿案件文书的办案质量，提升司法公信力。 |
| 四、《样式》自2012年10月15日起施行。我院于2000年1月11日印发的《国家赔偿案件文书样式（试行）》和2004年8月16日印发的《最高人民法院确认案件文书样式》同时废止。各级人民法院在《样式》试行中遇到的具体问题，请及时报告我院赔偿委员会办公室。 |
| 2012年9月20日 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式 |
| 目录 |
| 一、人民法院办理本院作为赔偿义务机关的国家赔偿案件文书样式 |
| 1.国家赔偿申请书（向人民法院申请国家赔偿用） |
| 2.申请国家赔偿登记表（向人民法院口头提出国家赔偿申请用） |
| 3.XXX人民法院国家赔偿申请收讫凭证（收到国家赔偿申请材料用） |
| 4.XXX人民法院补正通知书（通知赔偿请求人补正材料用） |
| 5.XXX人民法院受理案件通知书（受理国家赔偿申请用） |
| 6.XXX人民法院不予受理案件决定书（不受理国家赔偿申请用） |
| 7.XXX人民法院通知书（人民法院听取意见用） |
| 8.XXX人民法院决定书（准许撤回国家赔偿申请用） |
| 9.XXX人民法院决定书（决定中止审查用） |
| 10.XXX人民法院决定书（决定终结审查用） |
| 11.XXX人民法院决定书（程序性驳回国家赔偿申请用） |
| 12.XXX人民法院国家赔偿决定书（作出国家赔偿决定用） |
| 13.XXX人民法院支付国家赔偿金申请书（人民法院申请赔偿金用） |
| 14.XXX人民法院通知书（国家上年度职工平均工资公布后确定赔偿金额用） |
| 二、人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件文书样式 |
| 15.国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用） |
| 16.申请国家赔偿登记表（向人民法院赔偿委员会口头提出国家赔偿申请用） |
| 17.XXX人民法院国家赔偿申请收讫凭证（收到国家赔偿申请材料用） |
| 18.XXX人民法院补正通知书（通知赔偿请求人补正材料用） |
| 19.XXX人民法院受理案件通知书（一）（通知赔偿请求人用） |
| 20.XXX人民法院受理案件通知书（二）（通知赔偿义务机关或复议机关用） |
| 21.XXX人民法院不予受理案件决定书（不受理国家赔偿申请用） |
| 22.XXX人民法院通知书（通知参加质证用） |
| 23.关于……一案的审理报告（承办人撰写审理报告用） |
| 24.XXX人民法院决定书（准许或不准许撤回国家赔偿申请用） |
| 25.XXX人民法院决定书（决定中止审理用） |
| 26.XXX人民法院决定书（决定终结审理用） |
| 27.XXX人民法院决定书（程序性驳回国家赔偿申请用） |
| 28.XXX人民法院决定书（指令复议机关或者作为赔偿义务机关的人民法院作出决定用） |
| 29.XXX人民法院国家赔偿决定书（作出国家赔偿决定用） |
| 30.XXX人民法院国家赔偿决定书（确认国家赔偿协议用） |
| 31.XXX人民法院决定书（指令下级人民法院受理案件用） |
| 32.XXX人民法院驳回申诉通知书（审查后驳回申诉用） |
| 33.XXX人民法院决定书（决定直接审理或指令重新审理用） |
| 34.XXX人民法院决定书（本院院长决定重新审理用） |
| 35.XXX人民法院决定书（上级人民法院赔偿委员会直接审理案件用） |
| 36.XXX人民法院决定书（人民法院赔偿委员会重新审理案件用） |
| 37.XXX人民法院通知书（国家上年度职工平均工资公布后确定赔偿金额用） |
| 38.XXX人民法院司法建议书 |
| 一、人民法院办理本院作为赔偿义务机关的国家赔偿案件文书样式 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式1 |
| 国家赔偿申请书 |
| （向人民法院申请国家赔偿用） |
| 赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。 |
| 赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。 |
| 法定代表人：……（写明姓名、职务）。 |
| XXX（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿案由），申请XXX（被申请人民法院名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。 |
| ……（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等）。 |
| 此致 |
| XXX人民法院 |
| 附：……（有关法律文书及证明材料目录） |
| 赔偿请求人XXX（签名或盖章） |
| XXXX年XX月XX日 |
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时使用。 |
| 二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系电话。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。 |
| 三、用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，不要使用铅笔、圆珠笔或者红笔、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。 |
| 四、“附：有关法律文书及证明材料目录”根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文件及证明材料相符。 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式2 |
| 申请国家赔偿登记表 |
| （向人民法院口头提出国家赔偿申请用） |
申请国家赔偿日期
| 年 月 日
| 赔偿请求人
| 姓名
| 性别
| 民族
| 出生日期
| | 有效身份证件号码 | 职业
| 联系电话
| 住址
| 送达地址
| 赔偿义务机关
| 名称
| 住所地
| 法定代表人
| 申请国家赔偿事项
| | 事实和理由
| | 备注
| |
|
| 填表人签名 赔偿请求人签名（捺印） |
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本登记表样式供人民法院对赔偿请求人口头提出的国家赔偿申请进行登记时使用。 |
| 二、本登记表只适用于书写有困难的自然人。 |
| 三、有效身份证件是指身份证、军官证、护照能证明身份的证件。 |
| 四、申请国家赔偿登记表由人民法院工作人员根据赔偿请求人口述的内容填写，填写后向赔偿请求人宣读，由赔偿请求人确认、签名，不能签名的，在“赔偿请求人签名（捺印）”后的空白处捺指纹，填表人在备注栏注明。 |
| 五、人民法院工作人员根据需要说明的具体情况在备注栏填写具体内容。 |
| 六、登记表内容可以用钢笔或毛笔填写，也可以用电脑录入方式填写。 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式3 |
| XXX人民法院国家赔偿申请收讫凭证 |
| （收到国家赔偿申请材料用） |
序号
| 材料名称
| 份数
| 原件
| 备注
| 1
| 国家赔偿申请书
| | | | 2
| 赔偿请求人身份证明
| | | | 3
| 提交的证据
| | | | 4
| | | | | 5
| | | | | 6
| | | | | 7
| | | | | 8
| | | | | 9
| | | | | 10
| | | | | 11
| | | | | 12
| | | | | 提交人签名：
| 提交日期：
| 签收人签名：
| 签收日期：
|
|
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本收讫凭证样式依照《中华人民共和国国家赔偿法》第十二条、第二十二条的规定制定，供人民法院收到赔偿请求人当面递交的国家赔偿申请材料时使用。 |
| 二、本收讫凭证一式二联，第一联由人民法院立案部门留存，第二联由当事人留存。 |
| 三、由于尚未立案，本收讫凭证无需编立案号。 |
| 四、人民法院收到赔偿请求人当面递交的国家赔偿申请后，无论材料是否齐全，都应当向请求人出具收讫凭证。申请材料不齐全的，人民法院应当当场或五日内一次性告知赔偿请求人需要补正的全部内容。 |
| 五、签收人签名的同时还应加盖人民法院收讫专用印章。 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式4 |
| XXX人民法院补正通知书 |
| （通知补偿请求人补正材料用） |
| XXX（赔偿请求人姓名或名称）： |
| 你（你单位）于XXXX年XX月XX日以……（申请国家赔偿的案由）为由，向本院提出国家赔偿申请。经审查，你（你单位）的申请材料不齐全，依照《中华人民共和国国家赔偿法》第十二条、第二十二条的规定，你（你单位）应当补正以下材料：……（补正材料的内容）。补正申请材料所用时间不计入立案审查期限。特此通知。 |
| XXXX年XX月XX日 |
| （印章） |
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本通知书样式依照《中华人民共和国国家赔偿法》第十二条、第二十二条的规定制定，供人民法院通知赔偿请求人补正材料时使用。 |
| 二、由于尚未立案，本通知书无须编立案号。 |
| 三、人民法院在补正通知书中应一次性告知赔偿请求人需要补正的全部内容。 |
| 四、标题中的人民法院名称，应当与人民法院院印的文字一致。基层人民法院应冠以省、自治区、直辖市名称；如系涉外案件，应在人民法院全称前冠以“中华人民共和国”字样。其他文书样式标题中的人民法院名称，参照本说明适用。 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式5 |
| XXX人民法院受理案件通知书 |
| （受理国家赔偿申请用） |
| （XXXX）X法赔字第X号 |
| XXX（赔偿请求人姓名或名称）： |
| 你（你单位）以……（申请国家赔偿的案由）为由，向本院申请国家赔偿。经审查，你（你单位）的国家赔偿申请符合立案条件，本院于XXXX年XX月XX日决定予以受理。（如有其他需要通知赔偿请求人的事项，写明“现将有关事项通知如下：……”）特此通知。 |
| XXXX年XX月XX日 |
| （院印） |
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本通知书样式依照《最高人民法院关于国家赔偿案件立案工作的规定》第四条的规定制定，供人民法院受理国家赔偿案件后，通知赔偿请求人时使用。 |
| 二、人民法院受理赔偿案件后，编立“（XXXX）X法赔字第X号”案号。其中，括号内“XXXX”为年号，括号后“X”为受理案件的人民法院简称，“法赔字”代表本院作为赔偿义务机关的案件，“第X号”为该类案件顺序编号。 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式6 |
| XXX人民法院不予受理案件决定书 |
| （不受理国家赔偿申请用） |
| （XXXX）X法赔立字第X号 |
| 赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。 |
| 赔偿请求人：……（姓名或名称）于XXXX年XX月XX日以……（申请国家赔偿的案由）为由，向本院申请国家赔偿。 |
| 经审查，本院认为，……（阐明不予受理的具体理由）。依照《最高人民法院关于国家赔偿案件立案工作的规定》第九条的规定，决定如下： |
| 对赔偿请求人……（姓名或名称）的国家赔偿申请不予受理。 |
| 如不服本决定，可在决定书送达之日起三十日内，向XXX（上级人民法院名称）人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。 |
| XXXX年XX月XX日 |
| （院印） |
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本决定书样式依照《最高人民法院关于国家赔偿案件立案工作的规定》第九条的规定制定，供人民法院决定不予受理赔偿请求人的国家赔偿申请时使用。 |
| 二、人民法院不予受理案件决定书统一编立“法赔立字”案号，以与受理后的案件案号相区别。 |
| 三、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式7 |
| XXX人民法院通知书 |
| （人民法院听取意见用） |
| （XXXX）X法赔字第X号 |
| XXX（赔偿请求人姓名或名称）： |
| 本院受理的你（你单位）……（申请国家赔偿的案由）一案，定于XXXX年XX月XX日X时在……（地点）听取意见。请准时参加。 |
| XXXX年XX月XX日 |
| （院印） |
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本通知书样式依照《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条的规定制定，供人民法院通知赔偿请求人参加听取意见会时使用。 |
| 二、人民法院在听取意见时，如果认为需要给予赔偿的，可以与赔偿请求人就赔偿方式、赔偿项目和赔偿数额进行协商。 |
| 三、人民法院应当在听取意见前三日将通知书送达赔偿请求人。 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式8 |
| XXX人民法院决定书 |
| （准许撤回国家赔偿申请用） |
| （XXXX）X法赔字第X号 |
| 赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。 |
| 赔偿请求人：……（姓名或名称）于XXXX年XX月XX日以……（申请国家赔偿的案由）为由，向本院申请国家赔偿。本案在审查过程中，……（赔偿请求人姓名或名称）以……为由，提出撤回国家赔偿申请。 |
| 经审查，本院认为，……（写明赔偿请求人撤回国家赔偿申请系其真实意思表示、不违背法律规定等），决定如下： |
| 准许……（赔偿请求人姓名或名称）撤回国家赔偿申请。 |
| XXXX年XX月XX日 |
| （院印） |
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本决定书样式供人民法院准许赔偿请求人撤回国家赔偿申请时使用。 |
| 二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。 |
| 三、赔偿请求人应当在人民法院作出决定之前，提出撤回国家赔偿申请。 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式9 |
| XXX人民法院决定书 |
| （决定中止审查用） |
| （XXXX）X法赔字第X号 |
| 赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。 |
| 本院在审查XXX（赔偿请求人姓名或名称）申请国家赔偿一案中，……（中止审查的事实和理由）。依照……（法律及司法解释条文）的规定，决定如下： |
| 本案中止审查。 |
| XXXX年XX月XX日 |
| （院印） |
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本决定书样式供人民法院中止审查国家赔偿案件时使用。 |
| 二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。 |
| 三、对于决定中止审查的案件，在中止审查的法定事由消失后，即可依申请或依职权恢复审查，无需作出恢复审查的决定书。 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式10 |
| XXX人民法院决定书 |
| （决定终结审查用） |
| （XXXX）X法赔字第X号 |
| 赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。 |
| 本院在审查XXX（赔偿请求人姓名或名称）申请国家赔偿一案中，……（终结审查的事实和理由）。依照……（法律及司法解释条文）的规定，决定如下： |
| 本案终结审查。 |
| XXXX年XX月XX日 |
| （院印） |
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本决定书样式供人民法院决定终结审查国家赔偿案件时使用。 |
| 二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。 |
| 三、人民法院只需写明导致终结审查的法定情形，无需涉及申请国家赔偿的请求和理由等内容。 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式11 |
| XXX人民法院决定书 |
| （程序性驳回国家赔偿申请用） |
| （XXXX）X法赔字第X号 |
| 赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。 |
| XXX（赔偿请求人姓名或名称）于XXXX年XX月XX日以……（申请国家赔偿的案由）为由，向本院申请国家赔偿。 |
| 经审查，本院认为，……（写明应予驳回国家赔偿申请的理由），依照……（法律及司法解释条文）的规定，决定如下： |
| 驳回XXX（赔偿请求人姓名或名称）的国家赔偿申请。 |
| 如不服本决定，可在决定书送达之日起三十日内向XXX人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。 |
| XXXX年XX月XX日 |
| （院印） |
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本决定书样式供人民法院程序性驳回赔偿请求人的国家赔偿申请时使用。 |
| 二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。 |
| 三、人民法院决定驳回国家赔偿申请的理由，应根据案件的具体情况在“本院认为”部分进行充分的说理。 |
| 四、人民法院应告知赔偿请求人，不服本决定的，可以向上一级人民法院赔偿委员会申请国家赔偿。 |
| 人民法院国家赔偿案件文书样式12 |
| XXX人民法院国家赔偿决定书 |
| （作出国家赔偿决定用） |
| （XXXX）X法赔字第X号 |
| 赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。 |
| XXX（赔偿请求人姓名或名称）于XXXX年XX月XX日以……（申请国家赔偿的案由）为由，向本院申请国家赔偿。……（人民法院依法审查的情况）。本案现已审查终结。 |
| ……（赔偿请求人申请事项及理由，人民法院听取赔偿请求人意见的，写明听取意见内容）。 |
| 经审查查明，……（人民法院认定的证据和查明的事实）。 |
| ……（如果与赔偿请求人达成协议的，写明协商事实和协议内容）。 |
| 本院认为，……（决定赔偿与否的理由或者认为协商协议内容合法有效）。依照……（法律及司法解释条文）的规定，决定如下： |
| （第一种情况，人民法院决定予以赔偿） |
| ……（赔偿的方式及赔偿数额）。 |
| （第二种情况，人民法院决定不予以赔偿） |
| 驳回XXX（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请事项）的国家赔偿申请。 |
| （第三种情况，人民法院决定部分赔偿的） |
| 一、……（赔偿的方式及赔偿数额）； |
| 二、驳回XXX（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请事项）的国家赔偿申请。 |
| 如不服本决定，可在本决定书送达之日起三十日内向XXX人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。 |
| XXXX年XX月XX日 |
| （院印） |
| 附： |
| 制作说明 |
| 一、本决定书样式供人民法院对案件实体作出决定时使用。 |
二、人民法院对国家赔偿案件实体作出决定的，文书名称为“国家赔偿决定书”。
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